!!! Pieraksts pie speciālistiem / uz izmeklējumiem

Pieraksts uz Janvāri:

20. decembris – uz izmeklējumiem;

22. decembris – uz speciālistu konsultācijām;

BĒRNIEM LĪDZ 18 G.V. PIERAKSTS PIE ZOBĀRSTA
21.02.2018. no 08:00
Pierakstīties pa tālruni: 63427542 vai personīgi Zobārstniecības poliklīnikā K.Zāles laukumā 2.
!!! Onkoloģisko pacientu diagnostikas un aprūpes kārtība
Pacienti ar aizdomām par onkoloģiskām saslimšanām uz izmeklējumiem un speciālistu konsultācijām ar korekti noformētu ģimenes ārsta nosūtījumu (forma 027/u) var pieteikties Liepājas Reģionālās slimnīcas Konsultatīvās nodaļas reģistratūrā katru darba dienu no plkst.10 .00 līdz 15.00

Zarnu infekcijas bērniem-publicēts žurnālā „Latvijas ārsts”, 2008.g.Nr.4

Dr.Mārīte Kūla - epidemioloģe, pediatre-infektoloģe, Liepājas reģionālā slimnīca
Dr.Jūlija Cīrule-Galūza - pediatre, Liepājas reģionālā slimnīca

 Akūti gastroenterīti ir viens no biežākajiem stacionēšanas iemesliem, īpaši agrīna vecuma bērniem. Ne vienmēr slimības ierosinātājs tiek identificēts. Neatkarīgi no saslimšanas izsaucēja, bīstams ir slimības izraisītais šķidruma deficīts. Svarīgi izprast rehidratācijas nozīmi pacienta ārstēšanā gan stacionārā, gan ambulatorā posmā. Nopietni jāstrādā mazo pacientu vecāku izglītošanā zarnu infekciju profilakses jomā.
Zarnu infekcijas bērniem
Akūtas zarnu infekcijas ir nopietns mirstības cēlonis valstīs ar sliktu sociālekonomisko stāvokli, taču arī industriāli augstāk attīstītās valstīs dažādu izsaucēju izraisīti gastroenterokolīti, gastroenterīti ir nopietna problēma, sevišķi agrīna vecuma bērniem. Pediatrijā  gremošanas traucējumu tēma vienmēr būs aktuāla. Piemēram, daži aktuāli jautājumi saistībā ar gastroenterītiem: Kāda ir saslimstība valstī, pasaulē, un vai to vispār iespējams noteikt? Kāpēc tik liels nediferencēto gastroenterītu skaits – paraugu ņemšanas problēmas, nepietiekama nosūtīšana uz analīzēm vai citi iemesli? Cik būtiski identificēt izsaucēju? Kādas grūtības caureju diferenciālajā diagnostikā? Kas nosaka saslimšanas smagumu un ārstēšanās ilgumu? Kā ierobežot infekcijas izplatību?
Statistiskas dati sniedz tikai aptuvenu priekšstatu par cilvēku saslimstību ar akūtām zarnu infekcijām. 2003.gadā Latvijā veica pētījumu (LR Centrālā statistikas pārvalde, Rīga 2004), kurā 6,3% respondentu atzīmēja, ka pēdējā mēneša laikā viņiem bijušas zarnu infekcijas pazīmes vai simptomi, kas liecina par saindēšanos ar pārtiku. Tikai daļa (20,4%) no tiem bija izmantojuši ārsta palīdzību, savukārt, 59,2% lietoja zāles bez ārsta norādījuma, bet 20,4% nebija ne vērsušies pie ārsta, ne arī ārstējušies. Līdzīgā pētījumā ASV 1997.gadā konstatēts, ka reālais slimojošo (un tās ir tikai klīniskās formas!) skaits vairāk kā 7 reizes pārsniedz skaitu, kas parādās slimību reģistrācijā.
Analizējot saslimstības struktūru ar zarnu infekciju slimībām, Liepājas reģionālajā slimnīcā ārstētajiem bērniem no 2005.līdz 2007.gadam un to salīdzinot ar SVA epidemioloģiskajos biļetenos apkopotiem statistikas datiem par zarnu infekciju saslimstību Latvijā minētajā periodā, iegūti turpmāk aprakstītie rezultāti.
                SVA reģistrēto zarnu infekciju pacientu skaits 2006.gadā pieaudzis (salīdzinot ar 2005.gadu), bet 2007.gadā samazinājies. Apkopojot Liepājas reģionālajā slimnīcā ar gastrointestinālām sūdzībām nonākušo pacientu statistiku laikā no 2005.gada līdz 2007.gadam, var secināt, ka mainījies gan stacionēto pacientu skaits, gan gastroenterītu struktūra. Kopējais pacientu skaits (bērni un pieaugušie), kuri ārstējušies Liepājas slimnīcā sakarā ar dažādas etioloģijas gastroenterītiem, no 362 slimniekiem 2005. gadā pieaudzis līdz 437 pacientiem 2006.gadā (pieaugums 1,2 reizes). Savukārt, 2007.gadā pacientu skaits samazinājies līdz 284 (salīdzinot ar 2006.gadu, samazinājums 1,5 reizes). Līdzīga statistika arī par stacionētajiem mazajiem pacientiem – no 239 bērniem 2005.gadā līdz 307 bērniem 2006.gadā (skaits pieaudzis 1,2 reizes). Bet 2007.gadā, salīdzinot ar 2006.gadu, skaits samazinājies līdz 171(1,8 reizes).
Pētot saslimstību ar akūtām zarnu infekcijām, gastroenterīti grupēti pēc biežāk izdalītiem izsaucējiem Liepājas reģionālajā slimnīcā stacionētajiem bērniem (1.attēls) :
  • šigellozes,
  • salmonelozes,
  • citas bakteriālas zarnu infekcijas,
  • adenovīrusa izraisīti gastroenterīti,
  • rota vīrusa izraisīti gastroenterīti,
  • nediferencēti gastroenterīti.

SVA statistika liecina, ka Latvijā no 2005. līdz 2007.gadam saslimstība ar šigellozi samazinājusies. Arī Liepājas slimnīcas infekciju nodaļā šajā laikā stacionēto ar šigellozi saslimušo pacientu skaits samazinājies. 2007.gadā bērni ar šigellozi vispār netika stacionēti . No 2005.gadā un 2006.gadā saslimušajiem mazajiem pacientiem (kopā 16 bērni) 2 gadījumos konstatēta S.Flexneri, pārējos  – S.sonnei.
Saslimstība ar salmonellozi Latvijā 2006.gadā palielinājusies, bet 2007.gadā ievērojami samazinājusies. Ar salmonellozi Liepājas slimnīcā stacionēto bērnu skaits samazinājusies gan 2006., gan 2007.gadā – kopā par 59,1%. Kā slimības izraisītājs 1 gadījumā konstatēta S.typhimurium, 44 gadījumos S.enteritidis un 3 gadījumos S.Derbi.
No 2005. līdz 2007.gadam tikai neliels skaits bērnu Liepājas slimnīcā ārstējušies   ar Y.enterocolitica izraisītu gastroenenterokolītu  –  2 pacienti, Klebsiella pneumonia izraisītu gastroenterītu– 7 pacienti, Morganella Morganii – 1, un 2 – ar enterohemolītiskās E.coli etioloģijas gastroenterītiem. Konstatēti 2 gadījumi ar pārtikas toksikoinfekcijām (apstiprināts izsaucējs - S.aureus).
                Analizējot Liepājas slimnīcas statistikas datus, redzams, ka liels ir ar vīrusu etioloģijas gastroenterītiem saslimušo bērnu īpatsvars.Infekciju nodaļā ar adenovīrusa izraisīto gastroenterītu ārstējušies salīdzinoši maz pacienti – 2005.gadā tikai 2 bērni, 2006.gadā neviens, 2007.gadā - 9 bērni.  Savādāka situācija bērniem vērojama saslimstībā ar rota vīrusa izraisītu zarnu infekciju. Liepājas slimnīcā ar šo infekciju 2006.gadā ārstējās par 23,6% vairāk saslimušo nekā 2005.gadā, bet 2007.gadā ar rota vīrusa infekciju stacionēti par 36,1% mazāk bērnu nekā 2006.gadā. Arī SVA apkopotajos statistikas datos par rota vīrusa izraisītiem gastroenterītiem Latvijā reģistrēts šīs saslimšanas pieaugums 2006.gadā, bet reģistrēto saslimušo skaita samazinājums 2007.gadā.
Līdzīgi mainījies ar nediferencēto gastroenterītu stacionēto bērnu skaits. 2006.gadā ārstēšana Liepājas stacionārā bija nepieciešama par 33,5% vairāk bērniem nekā 2005.gadā, bet 2007.gadā šo pacientu skaits bija par 51% mazāks. Arī SVA reģistrētie dati par šādu pacientu skaitu valstī ir līdzīgi – palielinājums 2006.gadā, bet samazinājums 2007.gadā.   
    
                Lielākajai daļai bērnu, kuri vērsušies pie ārsta sakarā ar gastrointestinālām sūdzībām, pirms hospitalizācijas nebija veikta izmeklēšana saslimšanas izraisītāju noteikšanai. Nonākot slimnīcā visiem ar caureju saslimušiem pacientiem tiek nozīmēti izmeklējumi bakteriālās patogēnās zarnu floras klātbūtnes noteikšanai, kā arī dažu vīrusa dabas izsaucēju identifikācijai.  
Pilnveidojot diagnostikas iespējas, samazinātos neatšifrēto gastroenterītu saslimstības īpatsvars. Pagaidām Liepājas slimnīcā iespējams noteikt fēcēs tikai rota vīrusa un adenovīrusa antigēnu, līdz ar to citu virālo aģentu izsauktie gastroenterīti paliek nediferencēti. Arī ne visi rota un adenovīrusu gadījumi identificējami sakarā ar nekorektu parauga savākšanu. Svarīgi, lai paraugs būtu paņemts laicīgi, tomēr jāgaida, kamēr fēču konsistence kļūst biezāka, un paraugs līdz analīzes veikšanai jāuzglabā  noteiktā temperatūrā. Pieredze rāda, ka pirmajās dienās savāktās analīzes, kad fēces ir izteikti ūdeņainas, mēdz būt viltus negatīvas. Atkārtojot analīzes pēc fēču konsistences uzlabošanās, biežāk izdodas izdalīt etioloģisko aģentu. Protams, ārstēšana lielākā daļā gadījumu pēc vīrusa  atklāšanas nemainās, bet kļūst vieglāk prognozēt slimības gaitu un ieteikt infekciju ierobežojošus pasākumus pacienta tuviniekiem. Ārsti, kuru darbs ikdienā saistīts ar gastroenterītu mazajiem pacientiem, noteikti pamanījuši, ka brīdī, kad raižu pilnajiem vecākiem paziņo vīrusa nosaukumu, un tātad, slimības iemesls atrasts, viņu satraukums brīnumainā kārtā mazinās, aug uzticība ārstējošam personālam un līdzestība ārstēšanas procesam.
Analizējot pacientu sadalījumu vecuma grupās (2.attēls), apskatītajā laika posmā visbiežāk stacionēto bērnu vecums ir no viena līdz diviem gadiem. To var skaidrot gan ar ātrāku dehidratācijas iestāšanos un straujāku tās progresēšanu, gan ar objektīvām grūtībām perorālas rehidratācijas nodrošināšanā.  
Katrā vecuma grupā pastāv savas diferenciālās diagnostikas īpatnības, un īpaši uzmanība jāpievērš pašiem mazākajiem pacientiem. Dažreiz sarežģīti atšķirt infekciozu gastroenterītu bērnam ar alerģisku saslimšanu no reakcijas uz kādu provocējošo faktoru. Iespējamas IgE noteiktas reakcijas, ko var pavadīt manifestācija no citu mērķorgānu puses, un simptomi atbilst gastroenterītam (slikta dūša, vemšana, sāpes vēderā un/vai caureja). Ar atopisku dermatītu slimiem bērniem bieža saskarsme ar pārtikas alergēnu var izsaukt daļēju desensibilizāciju ar alerģisko simptomu mazināšanos, un, iespējams, šajā skaitā ietilpst bērni ar ilgstošiem bronhu obstrukcijas simptomiem. Šiem bērniem stāvoklis uzlabojas pēc gastroenterīta epizodes.
Pastāv arī alerģisks eozinofils gastroenterokolīts – slimība, kurai raksturīga kuņģa un/vai zarnu sieniņas infiltrācija ar eozinofīliem leikocitiem. Pacientiem bieži novērojama slikta dūša pēc ēšanas, kā arī vemšana, sāpes vēderā, diareja, steatoreja, augšanas aizture vai svara zudums, bet simptomi nav tik akūti kā zarnu infekciju gadījumā.  Tomēr tūlītēji diferencēt šo saslimšanu no infekciozā gastroenterokolīta nevar.
Zīdaiņiem no vienas nedēļas līdz 3 mēnešu vecumam olbaltumu intolerances gadījumā var būt izteikta dehidratācijas aina, kas rada aizdomas par infekciozas dabas gastroenterītu. Šādos gadījumos bērnus ar ambulatori noteiktu diagnozi „zarnu infekcija” parasti stacionē infekciju nodaļā. Viņiem bieži vien stacionēšanas laiks ir ilgāks, un nepieciešama ilgstošāka intravenozā rehidratācija. Pēc „vainīgā” proteīna izslēgšanas no uztura vērojama simptomu mazināšanās 72 stundu laikā, bet sekundārs disaharidāžu deficīts var saglabāties ilgāk. Turklāt, sekundāri var veidoties uztura olbaltumu proktīts. Bērns it kā normāli izskatās un jūtas, bet parādās asins piejaukums fēcēs – mikro vai makroskopisks. Tievajās zarnās novēro gļotādas tūsku, eozinofīlo infiltrāciju gan epitēlijā, gan bazālajā membrānā. Simptomi likvidējas 6 mēnešu līdz 2 gadu laikā pēc alergēna izslēgšanas no uztura. Iepriekšējā gadā Liepājas stacionārā trijos gadījumos zīdaiņiem ar hemokolītu diezgan pārliecinoši varēja izsekot slimības simptomu saistībai ar pārtikas proteīniem.
Analizējot laiku, cik ilgi ar caureju sirgstošie bērni ārstējušies slimnīcā var secināt, ka katru gadu mazinās to pacientu skaits, kuri ilgāku laiku pavada stacionārā.(3.attēls) Liels ir bērnu skaits, kuri pēc 1- 2 dienu ilgas intravenozās rehidratācijas var turpināt terapiju mājas apstākļos. Relatīvi ilgāku ārstēšanās laiku pacienti atradās stacionārā 2006.gadā, kad bija vērojams rota vīrusu izraisītu gastroenterītu gadījumu pieaugums. Ilgākais mazā pacienta (no sociālās institūcijas) atrašanās laiks Liepājas slimnīcas infekciju nodaļā bija 69 dienas epidemioloģisku indikāciju dēļ, jo ilgstoši turpinājās salmonellas (S.Derbi) izdalīšana no fēcēm.
Ilgāks stacionēšanas laiks parasti ir bērniem no vides ar sliktiem sociālekonomiskiem apstākļiem, sociālajās institūcijās dzīvojošajiem bērniem, kā arī bērniem ar imunsupresiju. Liepājas slimnīcā pēdējos gados nav bijuši bērni ar smagām imūnsupresijām kādu blakus saslimšanu dēļ. Medicīniskajā literatūrā aprakstīti kalicivirusa infekcijas gadījumi pacientiem pēc intestinālas transplantācijas. Slimniekiem bija smaga osmotiska vai sekretora diareja, kuras ārstēšanā trim no pieciem bērniem bija nepieciešama intravenoza šķidruma terapija 40 dienas vai ilgāk. Arī vīrusa izdalīšanās novērota mēnešiem ilgi. Jāsecina, ka ilgāku vīrusu izdalīšanu eventuāli var sagaidīt pacientiem, kuri saņem imunsupresīvu terapiju.
Daudz spriests par gastroenterītu ārstēšanu pirmshospitālā posmā. Taču jāsastopas ar bērniem, kuri pirms stacionēšanas saņēmuši gan pretvemšanas līdzekļus, gan pretcaurejas līdzekļus ( loperamid), kas stāvokli pārsvarā pasliktina. Jāatzīmē gan, ka pēdējos gados šādi gadījumi ir retāki. Joprojām, laiku pa laikam, jāsastopas ar bērnu vecākiem, kuri apgalvo, ka labākais rehidratācijas līdzeklis, ko viņiem ieteicis ārsts, ir kokakola, pepsikola un līdzīgi dzērieni (mīts radies pagājušā gadsimta sākumā, kad no kolas riekstu ekstrakta gatavoja sīrupu pret caureju, taču populārajā gāzētajā dzērienā tas ir tikai viens no ingredientiem).
Ārstēšanās ilgums samazinās, ja vecāki izprot perorālās rehidratācijas lomu, un viņi ievēro un izpilda ārsta rekomendācijas šķidruma deficīta likvidēšanā. Tādējādi veicinot ātrāku bērna vispārējā stāvokļa uzlabošanos, kas, savukārt, dod iespēju ātrāk pacientam atgriezties savā vidē – mājās. Liepājas slimnīcas infekciju nodaļā tiek izmantota tikai perorāla un intravenoza rehidratācija, kaut arī pēc ārzemju kolēģu atziņām, nazogastrāla šķidruma ievadīšana ir tik pat efektīva un tik pat labi panesama vieglas un vidēji smagas dehidratācijas gadījumā, kā intravenozas infūzijas.  Nazogastrālai rehidratācijai nav vērojamas komplikācijas, atšķirībā no intravenozām infūzijām, kad biežākā komplikācija ir infiltrāti katetra vietā. Orāla vai nazogastrālā rehidratācija mazina arī ārstēšanas izmaksas. Nazogastrālā rehidratācija varētu būt kā alternatīva, jo dažiem bērniem grūti veikt orālo rehidratāciju šķidrumu īpatnējās garšas dēļ. Savukārt, saldinātāju pievienošana palielina šo šķidrumu osmolaritāti, kas veicina diareju. Nazogastrāla rehidratācija ar biežu mazā šķidruma daudzuma ievadi izmantojama arī vemšanas gadījumā.
            Spēkā paliek ieteikumi par to, ka diētai jābūt maksimāli tuvai bērna ierastajai ēdienkartei – bet tikai tādai, ja tā ir vecumam atbilstoša. Daļai bērnu, kuri dehidratācijas dēļ nonāk stacionārā, ikdienas diētā neiztrūkst čipsi, konfektes, citrusaugļi, gāzētie dzērieni un šokolādes sieriņi. Mainīt diētas paradumus dažreiz nevēlas ne tikai mazie pacienti, bet to nozīmīgumu neizprot arī bērna vecāki. Šāda „ierastā” diēta neveicina izveseļošanos ne akūtajā periodā, ne arī rekonvalescences laikā. Izpratne šajos jautājumos palīdz sekmīgāk atlabt pēc izrakstīšanās no stacionāra.
Pacientiem, kuri pārcietuši akūtu gastroenterītu, nereti ilgstoši saglabājas motorikas, gremošanas un uzsūkšanās traucējumi, kā arī veģetatīvie traucējumi. Tas var veidot pamatu kairinātas zarnas sindroma attīstībai nākotnē, ar ko dažkārt nākas sastapties strādājot ar pusaudžiem. Bojājot tievo zarnu gļotādu, patogēni var izsaukt arī tranzitoru laktozes intoleranci. Ja diareja ilgst vairāk par 7 dienām un to pavada ādas bojājumi perianālā apvidū, iespējama laktozes intolerances attīstība. Šādā gadījumā uz laiku ieteicama bezlaktozes diēta. Labāk organisms pārstrādā jogurtus un sierus, jo laktoze ir daļēji hidralizēta to pagatavošanas procesā. Var izmantot arī laktāzes enzīmu preparātus. Visiem ar gastroenterītu sirgstošiem bērniem laktozes izslēgšana nav nepieciešama.
Svarīgs jautājums ir zarnu infekciju profilakse. Kaut gan vērojama pozitīva tendence jaunajiem vecākiem apgūt zināšanas šajā jomā gan lasot žurnālus, gan sekojot raidījumiem TV, kā arī pārrunājot ar ģimenes ārstu vai pediatru, par šīm lietām jāatgādina vēl un vēl. Dažkārt tikai bērnam nonākot slimnīcā, mazuļa vecāki sāk nopietni interesēties par inficēšanās iespējamiem ceļiem un slimības profilaksi. Bieži vien sastopami gadījumi, kad tikko gastroenterītu pārslimojis bērns ciemojies radu vai draugu ģimenē, un tam sekojusi kontaktā bijušu bērnu saslimšana, kas izpaužas ar līdzīgiem simptomiem. Nenovērtēta ir roku higiēna un slima bērna rotaļlietu un aprūpes priekšmetu kopšana. Noteikti būtu jāizskaidro bērna vecākiem, ka roku mazgāšana ir zarnu infekciju nozīmīgākais profilakses pasākums ikdienā un nebūt ne ziepju antibakteriālā sastāvdaļa ir noteicošā, bet gan veiktās procedūras biežums un kvalitāte. Antibakteriālās vielas saimniecības ziepēs neaizkavē akūtu gastrointestinālu slimību izplatīšanos. Roku mazgāšana 30 sekundes ar ziepēm vai detergentu pilnībā nesamazina kopējo baktēriju skaitu uz relatīvi tīrām rokām, savukārt baktēriju vai vīrusu daudzumu, kas uz rokām uzlikti eksperimentāli vai arī iegūti eksogēni dabīgos apstākļos, roku mazgāšana samazina par 95%. Tātad eksogēni organismi (tranzitora flora) viegli nomazgājas, bet rezidentā flora – nē. Tas ir atgādinājums, cik lielā mērā roku mazgāšana mazina saslimšanu ar akūtām gastrointestinālām slimībām, un cik maza nozīme tam, lai ziepes būtu ar kādām speciālām piedevām.  Jāturpina vecāku izglītošana par rīcību bērnu saslimšanas gadījumā kā arī profilakses jautājumos. Ideāli būtu, ja vecāki būtu informēti jau bērnam veselam esot, lai slimības gadījumā rīkoties adekvāti, bet to var panākt tikai izglītojot sabiedrību kopumā.
 

Literatūras saraksts
©The Medical Journal of Australia 2004 www.mja.com.au ISSN: 0025-729X
Kaufman S.S. et al. Characteristics of human calicivirus enteritis in intestinal transplant recipients//Pediatr Gastroenterol Nutr, 2005 Mar; 40(3): 328-33.
Gastroenteritis in Children: Principles of Diagnosis and Treatment B. CLAIR ELIASON, M.D.,Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin RICHARD B. LEWAN, M.D., Waukesha Family Practice Residency Program, Waukesha, Wisconsin
Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC.Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials.Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158(5): 483-90.
Daniel M. Contagious Acute Gastrointestinal Infections//NEJM 2004 Volume 351: 2417-2427.
Lopman B. et al. Increase in viral gastroenteritis outbreak in Europe//Lancet 2004; 363(9410):682-8.